2025年，在县委、县政府的坚强领导下，县医保局深入贯彻落实省、市医保局工作部署，始终坚持“以人民为中心”的发展理念，以改革创新为引擎，以民生保障为根本，统筹推进风险防控与事业发展，在优化服务、深化改革等方面持续发力，群众医保获得感显著增强。现将全年工作情况总结如下。
一、抓党建强思想，机关建设再上“新台阶”。
一是深化八项规定学习教育。立足医保民生保障核心职责，科学制定覆盖全员、靶向明确的学习计划，同步出台医保系统“廉洁文化教育”系列活动方案，全局聚焦“五个有之”突出问题，开展专题大讨论、大排查；组织召开涉医亲属集体座谈会，引导亲属认清利益输送风险，签订《家庭助廉承诺书》，从家庭端阻断裙带关系滋生；通过集中专题学习、党员发挥先锋模范作用带头学、廉政基地实境教学、“个人自学打卡+心得交流”等模式，推动党员干部学深悟透，筑牢守护医保基金安全、维护群众利益的思想防线。二是高效化解信访矛盾。建立信访稳定常态化工作机制，每周对来信来访及12345工单进行梳理调度，确保群众诉求及时解决。今年以来，累计处理来信来访、举报投诉和12345工单576件，通过规范的工作流程和高效的处理机制，实现办结率100%，有效维护了群众的合法权益，促进了社会和谐稳定。三是常态化开展队伍教育培训。以夯实服务保障能力为核心目标，积极开展丰富多样的学习培训活动；组织业务科室先后参加省市学习交流，精准借鉴先进经办模式与政策执行经验；同时，定期举办业务竞赛、岗位练兵活动，以赛促学、以练促能，全方位拓宽素质提升路径，着力打造业务精通、服务优质的“全科型”医保干部队伍，为高效推进医保工作提供坚实人才支撑。
二、保基本惠民生，待遇保障彰显“新成效”。
一是全面落实全民参保计划。在全县范围内广泛开展政策宣讲，形成线上线下结合的医保政策宣传态势。每月调度参保最新数据，通过“一村一清单”、“四查四比较”，推进基本医保扩面征缴。截至10月底，我县基本医疗保险参保人数77.88万人，其中职工医保参保人数16.65万人，净增5100人、居民医保参保人数61.23万人，参保结构持续优化，职工医保占比从2024年的20.58%提升至21.38%。“XX医惠保1号”推广成效显著，累计投保10.46万人，达成率117.56%，位列全市第一，有效补充基本医保保障短板。二是稳步提升待遇保障水平。全面贯彻落实医疗保障待遇清单制度，不断完善“两病”门诊用药保障机制，进一步提高医疗补助水平和报销比例；城乡居民人均财政补助从800元/人提升到830元/人，县内城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别为80.84%、62.91%，有效减轻了群众的医疗费用负担；加强生育医疗费用保障，实施孕产妇住院分娩医疗费用财政补助政策，切实保障妇女儿童的健康权益。同时，动态调整医保目录数据库，确保参保人员能够及时享受到最新的医保待遇。三是持续巩固脱贫攻坚成果。构建多重医疗保障体系，严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障，持续提升保障效能，创新实施救助对象就医管理模式，出台《救助对象定诊管理方案》《救助对象实施工作方案》，明确就医流程、待遇标准和责任分工。今年以来，累计资助113.74万人次困难群众参保，救助支出11485.23万元，实现困难群体“应保尽保、应助尽助”，为巩固脱贫攻坚成果、助力乡村振兴提供坚实医保支撑。
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深化对医保基金违法违规问题的专项整治，重点打击挂床住院、虚假诊疗、虚构购药、套取门诊统筹基金等违法违规行为，通过智能监控系统实时抓取异常数据，实现“线上预警、线下核查”；严格落实“双随机、一公开”检查制度，强化部门协同执法，与公安、市场监管、卫健等部门建立“线索互移、案件联办”机制，每半年组织1次联合执法行动，针对基金监管中的“疑难杂症”开展集中整治；对违法违规机构依法依规追回基金，并纳入医保信用黑名单，实施行业禁入等惩戒措施，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管氛围。
四是聚焦“协同提效”，推动医药管理提质降本。
建立健全DRG运行分析和医保数据定向发布机制，定期对DRG运行情况进行深入分析，全面展示医保基金收支状况、使用效率等家底信息，科学评估定点医药机构的服务绩效；持续推进DRG2.0版的落地实施，加强对病案填报工作的培训和指导，建立病案质量审核机制，提升病案填报的准确性和规范性。积极落实国家、省、市药品（耗材）集中带量采购工作，稳步推进医药和医疗服务收费价格改革，不断完善新增医疗服务项目收费标准和医院自主定价医疗服务项目备案手续，切实减轻人民群众的看病负担。
五是聚焦“服务惠民”，完善经办服务体系建设。
以标准化、规范化为抓手持续加强基层经办服务能力建设，通过增设服务站点、优化服务流程，进一步延伸医保经办“15分钟服务圈”，让群众在家门口就能便捷办理参保登记、待遇查询等业务；深化医保经办行风建设，以“减环节、优流程、提效率”为目标推进服务下沉，构建县、镇、村三级贯通的医保服务网络，重点夯实村级帮代办工作，通过专题培训、实操演练提升帮代办人员的业务熟练度与主动服务意识；同时建立“接诉即办、闭环管理”的信访工作机制，优化诉求响应流程，提升信访处理效率与矛盾化解能力，及时回应群众在就医报销、待遇落实等方面的关切，切实解决合理诉求，维护群众医保合法权益。